Врачебная ошибка, ятрогения и вы

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА, ЯТРОГИНИЯ И ВЫ. Врачебная ошибка, ятрогения и вы. Переступая за порог медицинского учреждения, вы рискуете. Мы уже говорили о том, что вы не укрепите здоровье, прибегая к медицине. К медицине нужно обращаться только для лечения болезней. И чем тяжелее болезнь, тем большую помощь (выигрыш) от медицины вы получите. В тех случаях, когда болезнь проходит сама, без медицинского вмешательства, без осложнений (понос, прихватило спину, ОРЗ), нет смысла обращаться за медицинской помощью. Пользы вы не получите, а вред – возможно. Почему вред? Если говорить о соотношении пользы и вреда лечения, опасность обычно появляется там, где приобретения предательски малы и очевидны, а издержки огромны, скрыты и проявляются спустя какое‑то время. Медицина очень эффективна. И, как у любого эффективного инструмента, у нее есть ряд побочных эффектов, которые выражаются в скрытых рисках. Всегда взвешивайте возможную пользу обращения к медицине и свой скрытый риск осложнений. Помните, что лечение практически здорового человека – это деятельность по ухудшению здоровья. А здоровый человек - это тот, у кого каждый день болит в другом месте Обращаться за медицинской помощью нужно только тогда, когда риск болезни больше риска лечения (обращения). Пример: артериальная гипертензия (повышенное давление). Эффективность лекарственного препарата составляет 8% на легкой стадии гипертензии, 32% на средней и 80% при тяжелой форме артериальной гипертензии. А риск осложнений остается постоянным – условных 20%. Как вы видите, лечение этим препаратом на ранней стадии принесет больше проблем, чем вы получите выигрыша. И чем чаще человек обращается за медицинской помощью, тем большая вероятность возникновения врачебной ошибки. Идея понятна? Для этого нужно понимать, какие болезни могут пройти сами, а какие болезни имеют серьезную угрозу для здоровья. А в сегодняшней статье я рассажу о том, как оценить скрытый риск осложнений при обращении за медицинской помощью. Скрытый риск обращения заключается в риске врачебных ошибок. Врачебным ошибкам подвержены все, кто обращается за медицинской помощью: и больные и здоровые. Еще раз: если вы здоровы, но обращаетесь к врачу, то вы подвергаетесь серьезному риску врачебной ошибки, запомнили? ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ - ЭТО РАСПРОСТРАНЕННОЕ ЯВЛЕНИЕ. Мировая статистика свидетельствует, что врачебные ошибки при назначении лекарственных средств являются причиной летального исхода значительно чаще, чем дорожно-транспортные происшествия и рак. По статистике Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от врачебных ошибок умирает больше людей, чем погибает в ДТП, то есть больше 1,5 миллиона человек. В Великобритании от врачебных ошибок ежегодно умирают до 70 тыс. человек, в США по разным оценкам 50–100 тысяч. В США врачебные ошибки занимают 5-е место среди причин смертности. Каждые 15 мин в этой стране от врачебных ошибок или недобросовестности медицинского персонала умирают 5 человек. Процент врачебных ошибок в России очень высок, более 30%, считает академик Александр Чучалин. ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА И ЯТРОГЕНИЯ. Ятрогения (ятрогенная патология) – это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций). Говоря по-простому, это болезнь, которую вы получили, обратившись за медицинской помощью. Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача или среднего медицинского персонала. Неправильное поведение медицинского работника может оказать сильное неблагоприятное воздействие на психику больного, вследствие чего у него развивается ряд новых болезненных ощущений и проявлений, которые могут перейти даже в самостоятельную форму заболевания. ОПАСНОСТЬ 1. НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ, УСТАВШИЙ, САМОУВЕРЕННЫЙ ВРАЧ. Помните, что хороший врач может не вылечить вас, но, как минимум, убережет от плохого врача. Ошибаются все, молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные - из-за его переоценки и снижения квалификации. Вас должны насторожить следующие признаки врача: низкий уровень аудирования (неумение выслушать и адекватно воспринять вербальную информацию), неадекватная оценка себя и своих возможностей (неправильное распределение локуса контроля). Повышают риск врачебной ошибки высокая нормативность поведения (формальность), отсутствие гибкости в выполнении социальных установок и преодоления психологических барьеров, неумение выбрать индивидуально (по ситуации) для больного тактику оказания экстренной медицинской помощи. Настораживают склонность к риску, беспечность врача, предпочтение собственных решений установленным алгоритмам действий, агрессивность по отношению к окружающим. Да, средний врач намного лучше опытного шарлатана. ОПАСНОСТЬ 2. ИЗБЫТОЧНАЯ ДИАГНОСТИКА. Есть определенный риск в избыточном прохождении анализов и инструментальных методов. У любого здорового человека можно обнаружить «что-то» и подвергнуть его ненужным и опасным вмешательствам. Следует также учитывать то, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% - отклонения в лабораторных показателях и в 25% - рентгенологические отклонения. И это у здоровых людей! Помните, что в медицине диагностика - это не только способность поставить правильный диагноз, но и основанная на знании уверенность, что у больного нет той или иной болезни. Умение отказаться от диагноза дается иногда труднее, чем возможность его поставить. К сожалению, врачи очень не любят отказываться от диагнозов. ОПАСНОСТЬ 3. ИЗБЫТОЧНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО. Медики знали о ятрогении по меньшей мере с IV века до н. э. Primum non nocere – «прежде всего не навреди» – это первый принцип медицины. Как говорил Сенека, «некоторые лекарства опаснее самих болезней" К сожалению, именно «недостаточные действия» являюся наиболее частой причиной претензий к врачам, чем те или иные не совсем правильные действия. Врача, который отказывается лечить, не любят. Это породило целую культуру «пропишите хоть что-нибудь, а лучше покапайте». Люди не помнимают реальной опасности медицины. Исследование организации Commonwealth Fund показало, что за последние два года 34% пациентов, обращавшихся за помощью к американским врачам, сталкивались с тем, что им назначали неверное лечение, выписывали ненужные лекарства и не вовремя производили анализы. В Канаде жертвами подобной практики стали 30% больных, в Австралии - 27%, в Новой Зеландии - 25%, в Германии - 23%, в Великобритании - 22%. Кроме того, запомните, что ваши анализы и риск заболеваний – это разные вещи! Люди пьют препараты, которые снижают уровень холестерина, не снижая риска болезни. Беда в том, что лекарства, улучшающие результаты анализа крови, могут не снижать риск инфаркта. Многие препараты, которые уменьшают уровень липопротеинов низкой плотности, или повышают уровень липопротеинов высокой плотности, или снижают уровень сахара в крови и давление, против всех ожиданий, не уменьшают риск – а в некоторых случаях даже его увеличивают. Это тем более верно, когда речь идет о профилактике сердечно‑сосудистых заболеваний, таких, как инфаркт. К сожалению, исследования полезности для пациентов многих препаратов, которые оказывают влияние на факторы риска, либо не проводились, либо отложены. Это касается, например, эзетимиба, гиполипидемического препарата производства корпорации Merck. Результаты исследования полезности лекарства станут известны лишь к тому моменту, когда срок действия патента на эзетимиб выйдет, так что мы еще несколько лет не узнаем, чем рискуют пациенты. Одобрение этого лекарства, на продажах которого компания заработала миллиард долларов, основывалось исключительно на его влиянии на анализ крови. С фибратами нам повезло больше. Исследования их полезности проведены, и фенофибрат, выпущенный компанией Abbott, был протестирован дважды с участием множества пациентов. В обоих случаях препарат не смог снизить риск для пациента, хотя очень эффективно понижал уровень триглицеридов. В недавнем исследовании Национальных институтов здравоохранения то же лекарство не дало никаких результатов в сочетании со статином – между тем испытания показали, что это сочетание потенциально опасно для здоровья женщин. Как пишет Талеб, «Ежели пациент близок к смерти, то все спекулятивные способы лечения должны быть разрешены — тут все средства хороши. И наоборот: если пациент практически здоров, то лечить его должна мать-природа» ОПАСНОСТЬ 4. ОШИБОЧНЫЙ ДИАГНОЗ. В этой группе несколько угроз. В первую очередь, это неправильный диагноз. Демонстративен пример, приведенный И. Мадьяром: если ведущими жалобами больного являются слабость, утомляемость, раздражительность и потеря массы тела, то эндокринолог прежде всего заподозрит гипертиреоз, гастроэнтеролог - латентный хронический гепатит, онколог - опухоль, а психиатр - невроз. В итоге может выясниться, что у пациента сахарный диабет. По данным некоторых российских социально-гигиенических исследований, расхождения диагнозов, поставленных пациенту в поликлинике и в стационаре, имеются в 30—35% случаев даже в столичных медицинских учреждениях. Значительную опасность в плане неправильной диагностики представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом "настрое" на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим "давлением" заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами. Опасны «коммерческие диагнозы», я про них уже писал. Также на постсоветском пространстве любят лечить от несуществующих болезней ОПАСНОСТЬ 5. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ. Одной из наиболее частых причин врачебных (медицинских) ошибок является неправильная идентификация пациента и недоступность информации о его особенностях (непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания). Именно из-за этого вводят не те лекарственные средства, нарушают технику инъекций, удаляют не тот зуб и т.п. К подобным ошибкам относятся инфузии не тех препаратов или сделанные в неверное место, операция не на том объекте, повреждения в ходе операции, ожоги, пролежни и т.д. ОПАСНОСТЬ 6. ОПАСНЫЕ СЛУЧАИ. Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным. Врач не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы получили название несчастных случаев в медицинской практике. К несчастным случаям относятся все летальные исходы, которые для врача оказались неожиданными. ОПАСНОСТЬ 7. ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. Внутрибольничная инфекция представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки. Также сюда входит инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации. Частота регистрации внутрибольничных инфекций в разных странах отличается. Например, в России это 1-1,5% (40-60 тыс в год, а на самом деле 2-2.5 млн.), США — 2,5 %-5 % (2 млн. в год), Германии — 2,0 — 3,5 %, Великобритании — 5-6 %, Китае- 6-8 %, Таиланде — 12%-14 %. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает длительность пребывания одного больного в стационаре в среднем на 6-7 дней. Главным источником ВБИ могут стать пациенты и медицинские работники. Основной источник инфекции несут больные инфекционной болезнью и носители, например, вирусов гепатита В, С, Д, сальмонелл, шигелл и др. Среди медицинских работников источником станут чаще носители «госпитальных штаммов», частота которых может достигать 50%). Реже это больные легкими формами инфекциями дыхательных путей. Но это не все. Также источником являются лица, привлекаемые к уходу за больными. Конечно, они большого значения не имеют, но могут быть носителями стафилококков, стрептококков, возбудителей инфекций дыхательных путей и кишечных инфекций. В эти группы также входят посетители. ИЗМЕНИТЕ ОТНОШЕНИЕ К МЕДИЦИНЕ. Больница – это не рынок, где покупают здоровье! Идите к врачу лечить серьезные болезни, а не за здоровьем. К сожалению, сейчас мы видим, что влияние пациентов на рынок медицинских услуг является почти непредсказуемым. Потребители создают спрос, которому врачи вынуждены подчиняться с большей или меньшей готовностью. Спрос на рынке медицинских услуг является специфическим. Сама формулировка «спрос-рынок-услуги» вызывает у одних людей раздражение, и они используют её в искажённом виде («рынок здоровья»). У других эта формулировка пестует надежду на то, что, как и во всех остальных сферах человеческой деятельности, невидимая рука рынка и конкуренция поможет создать порядок, наладить соотношение спроса - предложения и предоставляет широкие возможности для выживания лучшим. Увы, это не так. Запомните: чем чаще человек обращается за медицинской помощью, тем большая вероятность возникновения врачебной ошибки. Однако некоторые люди, особенно старшего поколения, проявляют патологическую любовь к бесплатным лечебным мероприятиям, будучи совершенно здоровыми. Они глотают огромное число таблеток, просят врачей назначить инъекции витаминов, умоляют врачей в стационарах «прокапать» как можно больше в вену каких-нибудь растворов, ложатся в клинику на удаление подкожного жира или родимого пятна и так далее. Именно такие «страстные любители полечиться» на 45-й или 89-й раз обращения в поликлинику или больницу «натыкаются» на фатально ошибочное действие доктора или медсестры, после чего с негодованием подают заявление в суд на медиков. Им надо усвоить правило: «Лечить здорового человека – это деятельность по ухудшению здоровья». Если вы здоровы, то не усложняйте жизнь себе и медикам, не ходите в поликлинику и будьте здоровы! Врач Андрей Беловешкин